浊瘀痹痛风验案桂枝芍药知母汤加味 [复制链接]

张某某，男，59岁。-8-3首诊

因四肢关节胀痛伴屈伸不利九月就诊。九月来无明显原因逐渐出现双侧肩关节、双侧髋关节、双踝关节胀痛伴屈伸不利，活动后减轻；时有双手晨僵20分钟、右足趾麻肿、右足心肿、左足背疼痛、腰痛、急躁、疲劳、头昏沉、怕热、汗多、脚心及关节怕冷、晨起痰黄、口粘腻异味；少食即脘胀、食多则肠鸣、眠可，大便时稀、尿频。糖尿病2年，高血压2年，高脂血症2年，高尿酸血症2年（尿酸达μmol/L）。血压/91mmHg。

舌质淡暗、苔黄腻根厚，脉沉细弦滑。

辨证属于阳虚热郁、风寒湿痹。治法当以清热益阴、祛风除湿、温经散寒。处方以桂枝芍药知母汤加味。

桂枝12g白芍15g知母15g炙甘草10g干姜10g麻黄6g苍术30g防风15g防己15g附子12g生石膏80g忍冬藤30g

穿山龙30g

14剂，水煎服

患者以上方调服2周，-8-21复诊时见：四肢关节痛减半，右足趾麻肿、右足心肿、左足背疼痛明显缓解，双手晨僵好转，由20分钟减为10分钟，余证及脉象如前，舌暗苔薄白腻。效不更方，继续以原方加川连10g、络石藤30g，20剂治疗。

患者以上方调服3周，-9-11三诊时见：诸证显减，十去其六，舌脉如前。效不更方，继续以原方加萆薢30g、胆南星15g、土茯苓60g、炒薏米30g，14剂治疗。

患者以上方调服2周，-9-25四诊时见：诸证显减，十去其八，双手晨僵明显好转，由10分钟减为几分钟，舌脉如前，未使用任何降尿酸西药，血尿酸已降至正常范围。效不更方，继续以原方去白芍、川连加赤芍15g、山慈菇15g、川牛膝15g、细辛6g、生军4g，14剂治疗。

按：本案四肢关节胀痛伴屈伸不利为浊瘀痹，可以归属于“痹证之痛痹”范畴。痛痹是由于正气不足、风寒邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹；寒气胜者为痛痹；湿气胜者为着痹也。”《灵枢·五变》：“粗理而肉不坚者，善病痹。”

本例患者为双侧肩关节、髋关节、踝关节胀痛伴屈伸不利，活动后减轻；时有双手晨僵20分钟、右足趾麻肿、右足心肿、左足背疼痛、腰痛、急躁、疲劳、头昏沉、怕热、汗多、脚心及关节怕冷、晨起痰黄、口粘腻异味；少食即脘胀、食多则肠鸣、眠可，大便时稀、尿频。舌质淡暗、苔黄腻根厚，脉沉细弦滑。结合体态丰腴、“三高”均具，故综合辨证为寒郁日久化热，初诊处方以桂枝芍药知母汤加味。服用2周后四肢关节痛减半，右足趾麻肿、右足心肿、左足背疼痛明显缓解，双手晨僵好转，由20分钟减为10分钟，余证及脉象如前，舌暗苔薄白腻。效不更方，继续以原方加川连10g、络石藤30g，20剂治疗。随后三诊、四诊均以原方加味治疗，诸证显减，十去其八，舌脉如前。效不更方，继续以原方加味治疗，以清热益阴、祛风除湿、温经散寒。

桂枝芍药知母汤出于《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》：“诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”其针对“阳虚热郁”之痹证。彭子益曰：“荣卫闭涩，则肢痛身羸；下焦阳少，则脚痛如脱；肺胃热逆，则头痛短气、温温欲吐。桂枝、白芍、麻黄、防风、生姜、甘草以调理营卫，知母清降上逆之热，附子以补下焦之阳，白术补中土以资旋转而培荣卫升降之力也。”张志聪言：“桂枝主行气以驱风，芍药养经荣而胜湿，然治风又先养血，行湿当宜助阳，知母资肺金以行荣卫阴阳，制风木而通调水道，是以三药为主剂也。配附子以温散下焦之寒水，佐白术助脾土以制胜其水邪，防风驱风而胜湿，麻黄通气以宣阳，生姜、甘草宣助阳明之气以祛风湿之邪，盖阳明主秋金而属土也。”该患肢体关节胀痛伴屈伸不利、双手晨僵、右足趾麻肿、右足心肿、左足背疼痛、腰痛、急躁、疲劳、头昏沉、怕热、汗多、脚心及关节怕冷、晨起痰黄、口粘腻异味、少食即脘胀、食多则肠鸣、大便时稀、尿频、舌质淡暗、苔黄腻根厚、脉沉细弦滑，均为“荣卫筋骨三焦俱病”之候，故用本方，当相得益彰。

方中加忍冬藤疏风通络，加穿山龙祛风除湿，加络石藤活血散结，加萆薢泄浊分清、胆南星燥湿化痰、土茯苓利湿泄浊、炒薏米健脾除湿、山慈菇清热解毒、川牛膝活血祛瘀、生军通利湿热，诸药共助上方而显效。

风寒湿受之于外，湿浊生之于内，日久郁闭化热、瘀滞经隧而成“浊瘀痹”。治疗当祛风寒湿于外，泄浊逐瘀解毒于内，故治疗取桂枝芍药知母汤加土茯苓、黄连、石膏、大黄泄浊解毒而取效当速。